外来でシミや肝斑の相談を受けて、「うちは保険の皮膚科なので」と答えるしかなかった。そんな経験のある院長は多いのではないでしょうか。私たちKwinが保険診療中心の皮膚科とお話しすると、「自費を少しずつ始めたい。でも、どこから手を付ければいいのか分からない」という相談をよく受けます。診療報酬だけの経営には不安がある。かといって、保険の患者さんへの影響や制度の決まりを考えると踏み出せない。そこで足が止まっている院は珍しくありません。
皮膚科の自費診療導入は、美容クリニックをゼロから開業する場合とは考える順番が違います。患者さんもスタッフもいて、保険の外来はすでに回っている。そこに自費を足すのですから、何を始めるかと同じくらい、保険とどう分けて運用するかで結果が変わってきます。
この記事は、制度の確認からメニュー選び、価格と税、院内の運用、患者さんへの案内まで、実際に進める順に並べています。章ごとに判断の目安も置きました。自院の状況と照らし合わせながら読んでみてください。
自費を始める前に、院の中で決めておくこと
導入の目的を一つに絞る
「なぜ自費を始めるのか」。最初にここを決めておかないと、選ぶメニューも投資額も定まりません。院長から聞く目的は、だいたい次のどれかです。
- 保険の対象外になるシミ、肝斑、ニキビ跡などの相談に、院として応えられるようにしたい。
- 診療報酬改定に左右されにくい売上を持ちたい。
- 院長やスタッフの専門性を生かせる分野を育てたい。
目的がいくつあっても構いません。ただ、優先順位は付けておいてください。「相談の受け皿」が一番なら、高額な機器より、外用薬・内服薬やピーリングのように小さく始められるメニューが合います。「収益の柱」が一番なら話は変わり、機器投資と集患の計画を最初からセットで考えることになります。
自院が自費に向いているかを確かめる
次の状態に当てはまるほど、今いる患者さんを起点に自費を広げやすくなります。当てはまらない項目があれば、そこが先に見直す所です。
- シミ・ニキビ跡・くすみなど、保険外の相談を日常的に受けている。
- 予約枠や時間帯に、自費のための余裕を作れる。保険の外来だけで手一杯という状態ではない。
- 処置室や個室を、自費用に使える時間がある。
- 説明や施術を担当できるスタッフがいる、または育てられる。欠員が続いているわけではない。
- 院長自身が、その分野を学ぶことに関心を持てる。
最後の項目は軽く見られがちですが、私たちが見てきた範囲では、ここで差がつく院が少なくありません。自費は患者さんが全額を払うぶん、説明の丁寧さや、仕上がりへの期待値の調整が求められます。院長が「売上のためだけ」と感じている分野は、続けるうちに院内の熱も冷めていきやすいものです。
混合診療のルールと、保険・自費の分け方
混合診療は原則として認められていない
日本の医療保険制度では、保険診療と保険外の診療を同時に行う「混合診療」が原則として認められていません。例外は、保険外併用療養費制度で定められた評価療養・患者申出療養・選定療養だけ。美容目的の自費施術は、どれにも当たりません。
同じ病気の一連の診療の中で保険と自費を混ぜた場合、本来は保険で請求できる部分も含めて、全額を自費として扱うべきものとされます。それを保険で請求してしまうと、指導や返還の対象になるおそれがあります。
皮膚科で迷いやすい場面
皮膚科は、保険で治す病気と自費の施術の対象が重なりやすい診療科です。現場で迷いやすいのは、たとえばこんな場面です。
- ニキビの保険治療を続けている患者さんに、同じ日に自費のケミカルピーリングを行う
- 保険で湿疹を診た流れで、シミ取りのレーザーの相談を受けてその場で施術する
- 保険の処方と同時に、自費の美容内服や外用薬を同じ処方箋・同じ会計で出す
いずれも、同じ病気への一連の診療と見なされれば混合診療に当たるおそれがあります。病気が違えば同じ日に保険と自費を行えるという考え方もありますが、どこで線を引くかは個別の状況で判断が分かれるところです。迷ったら自院だけで決めず、所管の地方厚生（支）局や、医療制度に詳しい税理士・コンサルタントに確かめておくと安心です。
安全側に倒す運用の基本
実際には、保険と自費をはっきり分けて運用している院が多く見られます。分け方の基本は次の5つです。
- 日を分ける。自費の施術は、保険診療とは別の日に予約を取ります。
- カルテを分ける。自費専用のカルテか自費の記録欄を作り、保険の記録と混ぜないようにします。
- 会計を分ける。領収書やレジの区分を別にして、保険の一部負担金と自費の代金を一枚にまとめません。
- 説明と同意を書面で残す。自費であること、費用、想定されるリスクや副作用を説明したうえで、同意書を受け取ります。
- 院内で言葉をそろえる。受付もスタッフも、「保険の日」「自費の日」を同じ言い方で案内できるようにしておきます。
始めやすいのは、「自費外来」の曜日や時間帯を先に決めてしまう形です。保険の外来の流れを崩さずに済みます。
自費メニューの選び方
候補のメニューを比べる
皮膚科が最初に検討することの多いメニューを、導入のしやすさで比べてみました。投資額や必要な研修は、機器・製剤・院の体制で大きく変わります。表ではあくまで目安として、高い・低いで示しています（「外用・内服薬」は美容目的の自費処方のことです）。
| メニュー | 初期投資 | 研修・習熟 | 保険診療とのつながり | 運用の負担 |
|---|---|---|---|---|
| 外用・内服薬 | 低 | 低〜中 | 高い（相談の延長で案内しやすい） | 低 |
| ピーリング | 低〜中 | 中 | 高い（ニキビ・ニキビ跡の相談から） | 中 |
| イオン導入など | 低〜中 | 低〜中 | 中 | 中 |
| レーザー・光治療 | 高 | 高 | 中〜高 | 高 |
| 医療脱毛 | 高 | 中 | 低〜中 | 高（施術時間が長い） |
| 注入系施術 | 中 | 高 | 低 | 中 |
| ドクターズコスメ | 低 | 低 | 高い | 低〜中 |
最初の一歩には、外用薬・内服薬の自費処方、ピーリング、ドクターズコスメを選ぶ院が多い印象です。どれも投資が小さく、保険の患者さんの相談とつながりやすい。高額な機器は、自費の相談がどのくらいあるかを数か月見てから決めても遅くはありません。
メニューを決めるときの5つの問い
候補が挙がったら、一つずつ次の問いに答えてみてください。
- 既存の患者さんから、その相談を月にどのくらい受けているか
- 誰が説明し、誰が施術するか（院長だけで回すと保険の外来を圧迫しないか）
- 想定されるリスク・副作用と、トラブル時の対応手順を用意できるか
- 消耗品・薬剤の仕入れ先と在庫の持ち方は決まっているか
- 機器を入れる場合、何人に何回施術すれば投資を回収できるか
5番目は、医療機器を入れるかどうかの判断そのものです。機種の比べ方や、購入とリースの考え方は、美容医療機器の導入で失敗しない選び方で詳しく書いています。
院内物販は処方の延長として考える
保険の外来でスキンケアの相談をよく受ける皮膚科なら、ドクターズコスメの院内販売は自費の入り口になりやすい分野です。医師が肌を診たうえで勧められる。ここがドラッグストアとの違いです。仕入れ先の選び方や在庫の考え方、オリジナル商品（OEM）の作り方は、クリニックの院内物販の始め方にまとめました。
自費診療を導入する手順
検討から開始までを、一般的な順に並べました。院の規模によっては、いくつかの工程を並行して進めることもあります。
ステップ1：相談の実態を数える
導入の1〜2か月前から、受付や診察で受けた「保険外の相談」の件数を記録してみてください。内容（シミ、ニキビ跡、毛穴など）と年代を残すだけでも、どのメニューに需要があるのかが見えてきます。感覚に頼らず、件数で決められるようにする。それがこのステップの狙いです。
ステップ2：メニューと価格の案を作る
ステップ1の結果を見て、最初に扱うメニューを2〜3個に絞ります。最初から品数を広げると、説明資料も研修も在庫も増えて、現場が回らなくなりがちです。価格の決め方は次の章で触れます。
ステップ3：機器・薬剤・消耗品の手配と研修
機器を入れるなら、販売業者の操作説明だけで済ませないほうがよいでしょう。症例の考え方や合併症への対応を学ぶ機会も用意しておきたいところです。学会や講習会、メーカーのトレーニングなど、院長とスタッフがそれぞれ学べる場があると、導入後の不安はだいぶ軽くなります。
ステップ4：書類と院内ルールを整える
用意しておくものは次のとおりです。
- 自費の説明書・同意書。費用、施術の内容、想定されるリスク・副作用、キャンセルの扱いを書きます。
- 院内掲示用と説明用の料金表。
- 予約・カルテ・会計を保険と分けるための運用ルール。
- 一定の期間・金額を超えるコースを扱うなら、特定商取引法に沿った書面。
美容医療の一部の施術では、期間が1か月を超え、金額が5万円を超える契約が、特定商取引法の「特定継続的役務」に当たります。コース契約を作るなら、契約書面の交付、クーリング・オフ、中途解約への対応が必要です。始める前に確認しておいてください。
ステップ5：院内での案内から始める
始めたばかりの時期は、外部の広告より、今いる患者さんへの案内を先にします。待合室の掲示、診察時の一言、会計時に渡すリーフレット。院内の導線だけで十分に届く層がいるからです。院内で手応えをつかんでから、Webでの発信に広げる。この順番のほうが無理がありません。
ステップ6：3か月ごとに見直す
自費の件数、1人あたりの単価、2回目以降の来院、トラブルや問い合わせの内容を、3か月ごとに振り返ります。続けるか、やめるか、増やすか。数字を見て決める習慣を最初に作っておくと、投資の判断がぶれにくくなります。
価格設定と収支・税の注意点
価格は原価と時間から逆算する
自費の価格は、院が自由に決められます。自由だからこそ、根拠のない価格は値下げの圧力に流されやすい。最低限、次のことは積み上げて考えておきたいところです。
- 薬剤・消耗品の原価がいくらかかるか
- 施術と説明に、医師・看護師がそれぞれどのくらい時間を使うか
- 機器の償却費やリース料を、想定件数で割るといくらになるか
- 予約の空き枠やキャンセルで、どのくらいロスが出るか
そのうえで近隣や同規模の院の価格帯を確かめ、自院の立ち位置を決めます。保険の患者さんが多い皮膚科なら、「初めての方が試しやすい価格」のメニューを一つ置いておくと、自費の入り口になりやすい傾向があります。
自費の売上は消費税の対象になる
社会保険診療は消費税が非課税です。一方、自由診療は課税の対象になります。自費の売上が増えれば、課税売上高によっては消費税の納税義務が生じます。適格請求書（インボイス）を求める取引先があるなら、その対応も考えておく必要があります。
社会保険診療報酬の所得計算の特例に注意する
保険診療が中心の院の中には、租税特別措置法による「社会保険診療報酬の所得計算の特例」（いわゆる概算経費の特例）を使っているところがあります。見落としやすいのは、この特例の上限です。社会保険診療報酬の額だけでなく、自費を含めた事業収入の合計額にも上限があり、自費が増えると特例の対象から外れる場合があります。導入前に顧問税理士と試算しておけば、後から慌てずに済みます。
院内の運用：予約・説明・スタッフ
予約枠の作り方
保険の外来と同じ時間帯に自費を入れると、待ち時間が延びて、どちらの患者さんの満足度も下がりがちです。分け方としては、次のような形が考えられます。
- 自費専用の曜日・時間帯（例：平日午後の一部、土曜の一部）を設ける。
- 自費は完全予約制にして、保険はこれまでどおりの受付を続ける。
- 施術時間の長いメニューは、外来の少ない時間帯にまとめる。
説明の質をそろえる
自費の満足度は、施術そのものと同じくらい、事前の説明で左右されます。担当者によって話す内容が違えば、期待とのずれが生まれ、トラブルのもとになります。説明の流れは1枚のシートにまとめておきましょう。誰が話しても「費用」「回数や期間の目安」「想定されるリスク・副作用」「施術後の過ごし方」が抜けないようにするためです。
スタッフの役割と評価
自費を始めると、受付・看護師・医療事務の仕事が増えます。予約は誰が管理するのか。説明は誰がするのか。在庫は誰が見るのか。ここを決めないまま始めると、気がつけば特定の人に負担が集まっています。役割を決めたうえで、自費の業務に関わった人の負担を評価に反映できれば、院内の協力も得やすくなります。
患者さんへの案内と集患
院内の案内から始める
通い慣れた皮膚科で、自費の相談もできる。保険の患者さんにとって、それは安心材料になり得ます。ただ、保険の診察中に自費を強く勧められると、かえって不信感を持たれかねません。案内は「相談があった方に情報をお渡しする」くらいの温度感にとどめ、掲示物やリーフレットで選んでもらう形が無難です。
Webで発信するときは広告規制を確認する
ホームページで自費メニューを紹介すると、医療広告ガイドラインの対象になります。自由診療の内容を載せるなら、通常必要とされる治療内容・費用・主なリスクや副作用なども併せて書かなければなりません（いわゆる限定解除の要件）。ビフォーアフター写真の扱いや禁止される表現は、美容医療の広告で守るべき医療広告ガイドラインで詳しく扱っています。
自費の集患は段階的に広げる
院内の案内で件数が安定してきたら、外に広げる段階です。ホームページに自費専用のページを作る、Googleビジネスプロフィールに情報を足す、SNSで発信する、といった手があります。どこから手を付けるかの全体像は、美容クリニックの集客方法の全体像で書きました。近隣の患者さんが中心の皮膚科では、地図検索から院を探す人も少なくありません。美容クリニックのMEO対策も参考になるはずです。
導入前と3か月後に見直すチェックリスト
始める前と、開始から3か月たった時点で、次の項目を確かめてみてください。
- 自費を始める目的と優先順位が院内で共有されている
- 保険と自費を分ける運用（日・カルテ・会計）が決まっている
- 混合診療に当たるか迷うケースを、外部に確認する窓口がある
- 最初のメニューを2〜3個に絞っている
- 説明書・同意書・料金表がそろっている
- コース契約を扱う場合、特定商取引法への対応を確認した
- 消費税と所得計算の特例への影響を税理士と試算した
- 自費の予約枠が保険の外来を圧迫していない
- 説明の流れがシートにまとまり、担当者で内容が変わらない
- ホームページの記載が医療広告ガイドラインに沿っている
- 3か月ごとに件数・単価・再来院を振り返る予定が入っている
全部にチェックが付かなくても構いません。付かなかった項目が、次に手を付ける課題です。
よくある質問
保険診療の患者さんに、自費メニューを案内してもよいですか？
案内すること自体は問題ありません。気をつけたいのは、保険の診察の流れで、同じ病気に対して自費の施術まで行ってしまうことです。混合診療に当たるおそれがあるため、自費は別の日に予約を取る運用が無難です。診察中に強く勧めると不信感につながることもあるので、掲示やリーフレットで患者さんに選んでもらう形がよいでしょう。
最初はどのくらいの投資から始めるのが一般的ですか？
院の規模や目的によって大きく変わるため、一律の目安はありません。リスクを抑えやすいのは、外用薬・内服薬の自費処方、ピーリング、ドクターズコスメのように投資の小さいメニューで需要を確かめ、その結果を見て機器の導入を決める進め方です。
自費の売上が増えると、税金面で何が変わりますか？
自由診療の売上には消費税がかかります。また、社会保険診療報酬の所得計算の特例を使っている場合、自費を含めた事業収入の合計額によっては、特例の対象から外れることがあります。導入前に、顧問税理士と一度試算しておくことをおすすめします。
自費の施術を担当できるスタッフがいません。
院長が担当できる範囲のメニューから始めて、並行して看護師の研修を進める方法があります。そもそも人手が足りないなら、自費の経験がある看護師の採用も選択肢に入ります。
まとめ
皮膚科の自費診療導入がうまくいくかどうかは、メニュー選びと同じくらい、保険診療との分け方にかかっています。最初に混合診療の考え方を確かめ、日・カルテ・会計を分ける運用を決める。そのうえで、今の患者さんから受けている相談の件数をもとに、投資の小さいメニューを2〜3個に絞って始める。堅実なのはこの進め方です。
税金、広告規制、コース契約の書面など、始めてから気づくと手間のかかる論点もあります。チェックリストで抜けを確かめ、3か月ごとに数字で見直していけば、保険診療を続けながら自費を無理なく育てていけるはずです。
Kwinは、全国4,500院以上の医療機関とお取引する中で、保険診療が中心のクリニックから自費導入のご相談もいただいてきました。医療機器・製剤・ドクターズコスメのご提案から、院内の運用づくり、導入後の集客まで、院の状況に合わせてお手伝いします。
